岩手県立胆沢病院

原則、患者さん本人となります。やむを得ない事情がある場合は、ご家族に限り可能。

• ご家族のみでお受けになる場合は、ご本人の同意が必要になります。
• 患者さんが18歳未満の場合には、必ずしも相談同意書を必要としませんが、続柄を確認できる書類（戸籍謄本など）をお持ち下さい。

1. セカンドオピニオン外来を予約をされていない場合
2. かかりつけ医が了解していない場合
3. 最初から転医を目的とした相談
4. 相談内容が当院の専門外である場合
5. かかりつけ医に対する不満や苦情、医療過誤及び裁判係争中に関する相談
6. かかりつけ医の診療情報提供書等の資料を持参されない場合
7. セカンドオピニオン外来よりも、一般外来での受診が適当と認められる相談内容の場合
8. 死亡した患者さんを対象とする場合
9. その他やむを得ない理由により、当院が引き受けないことと判断した場合

• 完全予約制です
• 平日9時から16時までの時間帯で、相談担当医と日程調整を行い、相談日時を決定します。
• 相談時間は30分を基本とします。相談内容により、30分程度の延長は可能です。
• 相談時間には、お持ちになった資料を拝見する時間と、かかりつけ医あてのお返事（診療情報提供書）を作成する時間も含まれます。

11,000円/30分 （健康保険適用外、消費税込み）

• 30分を超えると15分ごとに5,500円追加になります。
• 相談料金は、ご相談が終了した後にお支払いいただきます。

各診療科の診察室または医療相談室等

1. セカンドオピニオン外来予約票（予約取得後にお渡しします）
2. 身分証明書等
   • ・患者さんご本人が相談される場合は、本人であることを確認できる書類（運転免許証等）
   • ・ご家族が相談される場合は、「セカンドオピニオン外来相談同意書（様式１）」、相談者の身分証明書及び患者さんとの続柄を確認できる書類
3. かかりつけ医が作成した診療情報提供書（原本）
4. 当院から指定された検査データ、資料等

   ※ 病気の状態に応じて必要な資料は異なりますが、具体的には次のようなものとなります。

   • 血液検査記録
   • 生理学的検査の結果（心電図、呼吸機能、脳波など）
   • 超音波検査の結果と画像
   • レントゲン検査、ＭＲＩ検査、ＣＴ検査等の画像フィルムまたはＣＤ-Ｒ　
   • 病理組織検査の報告書等

• お申し込み窓口は、地域医療福祉連携室です。
• 患者さん、かかりつけの医療機関、どちらからも申し込みは可能です。
• セカンドオピニオン外来予約申込書および紹介状（診療情報提供書）を、地域医療福祉連携室まで送付してください（FAX可）。

  ≫セカンドオピニオン外来予約申込書 PDF

  ≫セカンドオピニオン外来相談同意書 PDF

• 相談日時は、お申込みをいただいたのち、当院の担当医と日程調整を行い、相談日時を決定します。決定までは３～５日程度のお時間を頂戴いたします。
• 相談日時が決定後、セカンドオピニオン外来予約票を送付いたします

岩手県立胆沢病院　地域医療福祉連携室

受付時間　月～金曜日（祝日除く）　９：００～１７：００
TEL　0197-24-4121（代表）
FAX　0197-24-4180